自2011年我市实施新农合经办机制改革以来，金水区、二七区、管城区、中原区、高新区、惠济区新农合意外伤害（简称：外伤）调查在郑州市新农合补助服务管理中心处理。相关规定如下：
一、报销流程
1、在外伤直补医院住院的
患者在定点医疗机构住院后，到医院新农合窗口进行登记，领取《郑州市新农合意外伤害住院审批表》，病人或家属按要求填写此表。住院三天内由村级、转诊机构、救治医院审核完毕并报市新农合管理中心复核、审批，进一步确认。不属于补偿范围的，不予报销。属于新农合应报范围的，经过调查后执相关材料到医院新农合直补窗口办理手续，领取补偿金。
2、未在医院进行外伤直补的
患者在定点医疗机构住院后，到医院新农合窗口进行登记，领取《郑州市新农合意外伤害住院审批表》，病人或家属按要求填写此表。住院三天内由村级、转诊机构、救治医院审核完毕并报市新农合管理中心复核、审批，进一步确认。不属于补偿范围的，不予报销。属于新农合应报范围的，经过调查后根据所在县市区要求执相关材料到指定机构新农合直补窗口办理手续，领取补偿金。
二、补偿方法
1、患者在住院三个工作日内提出外伤补偿申请；因特殊情况的需在三天内告知调查人员，市内需在出院前提供外伤调查申请资料、省内可延长至一个月，省外可延长至两个月，逾期不予受理。
2、在外地受伤患者前来报销医药费用时，除提供报销所需相关资料外，还需村委提供外出原因说明。经调查后符合新农合补偿政策的，予以报销。
3、参合农民因交通肇事受伤，肇事人逃逸未获得赔偿的，凭交警部门责任认定书及处理裁决书，经审核同意，其医疗费用按规定补偿。
4、治安刑事案件中被害致伤住院未获医疗赔偿的，凭公安部门出具有法律效律的证明或凭法院的判决书，经审核后，可按规定补偿。
三、对定点医疗机构外伤原因调查的规定
1、 区/县内定点医疗机构外伤原因调查参照中心外伤调查制度执行，外伤患者出院时，暂不补偿，经调查后确定是否给予补偿。
2、定点医疗机构首诊医生收治住院外伤患者时，如实书写致伤过程，在入院记录、出院小结上须对外伤患者的受伤经过作以描述，在病历书写中不得出现“不慎摔伤”、“因外伤所致”等含糊用词。
3、由于接诊医生故意隐瞒外伤原因，或将车祸、工伤等描述成自已摔伤的，导致不应报销而给予报销的，由此引发的经济责任由该医疗机构承担。
4、在定点医院住院的外伤患者，中心要抽查复核病历，外伤调查不真实的视情节给予处理。
四、新农合意外伤害补偿申请需提交的材料
1、《郑州市新农合意外伤害住院审批表》
2、《参合外伤病员住院诚信承诺书》（现场填写）
3、诊断证明、入院记录首页、120院前急救病历、急诊病历等
4 、参合证明、身份证明
五、新农合意外伤害除外责任
因下列原因致伤的新农合基金不予补偿：应当由公共卫生负担的；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；在境外就医的；医疗费用依法应当由第三人负担的;第一次致伤未报销的。
六、新农合意外伤害调查要求
1、外伤患者所在村的村医及村委会须如实填写外伤患者受伤原因，在外伤调查表上签字并加盖公章。
2、外伤调查工作人员要进村入户，除询问群众外，须询问受伤患者本人（或家属）受伤原因、地点、和目击证人，并向相关证人了解情况进行核实。
3、对有第三方责任而责任人无赔偿能力的，外调人员须面见第三方责任人了解情况进行核实。第三方责任人应对所述情况予以签字确认或出具调解协议。
4、所有参与外伤调查的工作人员要保持廉洁自律的自觉性，不得收受被调查人或亲属的礼品、礼金、吃请，更不能吃、拿、卡、要，如违反规定，视情节给予批评教育。情节严重的移交相关部门处理。
5、外伤患者对调查结果有争议的，可视情节重新调查确认。重新调查后仍有争议的，召开疑难案件研讨会确定并反馈各区合管办。
6、对于村委、村医、医疗机构已认定的外伤报销病历，经深入调查后不符合新农合报销范围的，给予直接调查人员一定奖励。
郑州市新农合补助服务管理中心
二零一四年七月
