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城乡居民医保政策

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发布时间:2014/11/05   发布者:科室管理员   浏览次数:4549次

新型农村合作医疗(以下简称新农合)大病保险,是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充。为加快推进我省新农合大病保险工作,切实减轻农村居民重大疾病医疗费用负担,根据《河南省人民政府办公厅转发关于开展城乡居民大病保险工作实施意见(试行)的通知》(豫政办[2013]22号)精神,结合实际,特制订本实施方案。

2014101日起全面启动新农合大病保险工作201411930期间发生的合规自付医疗费用(参与报销费用减去新农合报销费用)按规定纳入新农合大病保险补偿范围,住院参合患者可到参合地商业保险机构服务网点办理补偿手续,2014101日起参合人员在省内即时结报医疗机构住院就医,单次住院合规自付医疗费用超过新农合大病保险补偿起付线的,在定点医疗机构与新农合基本医疗一起同步实行即时结报。

一、起付线、补偿比例及封顶线。2014年度大病保险起付线为1.5万元,1.5-5万元(含5万元)部分按50%的比例给予补偿,5万元-10万元(含10万元)部分按55%的比例给予补偿,10万元以上部分按65%的比例给予补偿,年度内补偿封顶线为30万元对未按规定办理转诊审批手续(非正常转诊)直接在市级及以上定点医疗机构住院的,将其当次住院合规自付医疗费用降低20%纳入大病保险补偿范围年度内,参合患者(含多次住院参合患者)只支付一次新农合大病保险起付线。起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿,当次剩余费用不重复参与补偿计算。

  二、新农合大病保险保障对象为我省当年参合人员。筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的婴儿,出生当年凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。保障范围参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用,以下费用不纳入保障范围:

1、超出《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》范围以外的药物费用;

2、超出《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用;

3、在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用;

4、按病种付费及重大疾病病种超出限额(定额)标准应由医疗机构承担的费用;

5、意外伤害患者医疗费用。

新农合大病保险与新农合运行年度相一致,自每年的11起至1231止。跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的,按出院年度大病保险补偿政策执行。

                        河南省胸科医院

                               2014-9-18