国内未见报道！河南省胸科医院瓣膜团队同期实施主动脉腔内腹膜支架植入术、经导管主动脉瓣置换术及经导管二尖瓣置换术

2024年2月4日上午8:00，在河南省胸科医院介入手术室，我国著名心内科专家、我院党委书记、院长袁义强带领瓣膜团队专家葛振伟（心外科）、王磊（心内科）、钟巍（麻醉科）、纪淑姣（超声医学科）、刘建华（体外循环科）、徐高俊（心外科）、刘旭（心外科）共同为一位73岁的赵大爷同期实施主动脉腔内腹膜支架植入术（TEVAR）、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣置换术（TMVR），当主动脉造影显示，弓降部内膜破口封堵成功，主动脉瓣、二尖瓣精准植入，功能良好，无瓣周漏时，表明这组“三合一”手术均成功实施。查阅相关文献，目前国内未见相关报道。

8年前，赵大爷活动后出现胸闷、气短、乏力等不适症状，当地医院给与药物对症治疗，效果不佳，后多次反复住院。来院前1天再发胸闷不适，持续无法缓解，就诊当地医院，胸部 CT提示Stanford B型主动脉夹层，遂急诊转来我院，在心血管外科十一病区住院治疗。赵大爷刚来医院时，端坐位呼吸,表现为严重心衰状态。但胸闷和心衰等不是主动脉夹层的典型症状。病区副主任（主持工作）葛振伟为其进一步检查，发现赵大爷另有主动脉瓣重度反流，反流面积17.5平方厘米；另外，二尖瓣也重度反流，反流面积22平方厘米。左心明显扩大，左心室舒张末直径达85厘米，EF值仅35%，临床心功能分级为4级，这意味着赵大爷随时有心脏骤停的危险。

一个患者，不仅主动脉有夹层，还合并有主动脉瓣和二尖瓣重度反流，这种情况极为罕见，该病例立刻被上报至医务部，葛振伟提请召开瓣膜团队的多学科讨论。

我院多学科专家袁义强、我国著名心血管外科专家、我院名誉院长王平凡会同葛振伟、王磊、钟巍、纪淑姣、杨瑞（医学影像科）、刘建华、何发明（心外重症监护）、刘旭、秦小金（介入手术室）等各领域相关专家参与了讨论。

讨论认为，赵大爷为高龄，外科评分为极高危患者，手术死亡率超过10%，其身体条件也无法耐受常规外科手术，决定行介入手术治疗。

此外，三个重疾汇集一身，是同期做还是分期做？讨论认为，如果做分期手术，因赵大爷同时罹患有主动脉夹层，主动脉腔内导管导丝通过时，极易造成夹层破裂，如果一旦发生此种情况，就无力回天了。如果分期做，遗留任何一个瓣膜的重度反流，都会为围手术期的恢复造成严重影响，甚至会功亏一篑。充分进行各方面风险评估、详尽讨论后，袁义强总结，以我院心外科、心内科等多学科多年积累的丰富经验和雄厚实力，有能力将患者从死神手里夺回来，决定同期手术。主管医生将多学科讨论和决定告知赵大爷一家后，他们表示愿意积极配合治疗。

经过充分的心功能调整及精密的术前准备，手术于周日（2月4日）实施。全麻达成后，先行主动脉腔内腹膜支架植入术（TEVAR），经左股动脉建立轨道后，通过输送器将支架送入主动脉内膜破口处，精准释放；造影显示破口封堵良好，胸段主动脉假腔消失，成功排除了赵大爷体内的“隐形炸弹”，也为后两步的导管导丝的腔内操作提供了安全保障。

再行经导管主动脉瓣置换（TAVR）术。在左胸第6肋间行5厘米切口，切开心包，显露心尖，精确定位后，在心尖合适区域置双层荷包缝线，心尖穿刺成功后，导管导丝跨主动脉瓣，经升主动脉、主动脉弓、降主动脉送入腹主动脉远端，建立轨道，经输送器送入人工生物瓣，造影精确定位后，分步释放瓣膜。即时造影、超声显示人工瓣位置满意、功能良好，没有明显瓣周漏，这表明TAVR手术成功。

TAVR手术成功完成后，造影和超声显示二尖瓣反流仍为重度。

前两个硬仗宣告胜利后，专家们再接再厉，继续行TMVR手术。经心尖穿刺处，重新置导丝导管跨二尖瓣，入左心房至右上肺静脉建立轨道，经输送器送入二尖瓣人工生物瓣，在超声导引下，精准定位并平稳释放。在造影、超声下即刻观察，显示人工瓣位置满意、功能良好，无明显瓣周漏。

三步手术共用时2小时45分钟。术中，体外循环机一直处于“备战”状态，为手术全程保驾护航。

术后，赵大爷转入心外重症监护病房，2个小时后即清醒，心率、血压稳定，四肢活动良好，末梢温暖。今晨，赵大爷已顺利脱离呼吸机，恢复趋势良好。

文：李红

图：秦小金 王永婷 李红

审核：葛振伟 杨蕊