河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作

2014-02-27

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为进一步提高参合人员医疗保障水平，河南省 2013年起全面开展提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作。

一、重大疾病保障病种范围及保障对象

（一）保障病种

在继续巩固儿童重大疾病保障工作基础上，选择乳腺癌、宫颈癌等18个病种纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，使重大疾病医疗保障病种增加到20种（保障病种及治疗方法见附表）。

（二）保障对象

同时符合以下条件的，列入重大疾病保障范围：

1、患者参加新农合。

2、患病诊断及主要治疗方法符合方案规定的重大疾病保障范围。

3、在我省新农合重大疾病救治医院按规定的临床路径或诊疗方案治疗。

（三）除外范围

1、重大疾病患者不在救治医院治疗，或采取非本方案规定的治疗方法发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿，不列入重大疾病保障范围。

2、在一个参合年度内，重大疾病住院患者同一种疾病限享受一次本方案规定的重大疾病保障政策（另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按统筹地区现行补偿方案进行补偿。

3、重大疾病患者自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径管理的，按统筹地区现行补偿方案予以补偿。

二、医疗费用及补偿标准

（一）医疗费用

除艾滋病机会感染外，重大疾病救治实行按病种限额付费，其医疗费用按规定的补偿比例予以补偿。医疗费用超出限额标准的，超出部分的新农合补偿费用由医疗机构承担，其余费用由患者自付。

（二）新农合补偿标准

符合保障范围的病种（艾滋病机会感染除外），新农合按照规定比例对限额内的实际医疗费用予以补偿，不设起付线，不受新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。

除急诊及重症精神病外，重大疾病患者未办理正常审批转诊手续直接到省、市级救治医院住院治疗的，或县级医院有条件治疗，但重大疾病患者或家属坚持到省、市级救治医院诊治并签字确认的，按本方案规定比例降低10个百分点予以补偿。

（三）医疗救助标准

对患重大疾病的困难群众，医疗救助基金按照住院和门诊费用的15%予以救助。

三、实施程序

（一）重大疾病住院救治实施程序

1、初诊申请。参合患者在县级或县级以上医疗机构初诊符合重大疾病救治条件的，到统筹地区新农合经办机构提出申请，填写《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表》。统筹地区内县级医疗机构无条件治疗的，应在《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表》上签署转诊意见。

重大疾病住院患者因急诊无法进行正常审批的，可先到救治医院住院治疗，并在3个工作日内补办审批手续。

2、审批转诊。统筹地区新农合经办机构收到救治申请后，及时对患者参合身份进行审查，符合条件的立即办理审批手续。

3、复审入院。救治医院安排院内专家组对患者进行复审，并根据最终诊断结果，对符合重大疾病救治条件的患者安排入院治疗。

省、市级救治医院应按新农合转诊转院有关规定要求，对未办理正常审批转诊手续的重大疾病患者履行告知义务，对未履行告知义务直接收住的重大疾病患者，其10%的补偿费用由救治医院承担。

4、出院补偿。患者出院时，按照规定比例结清个人自付医疗费用，新农合补偿费用先由救治医院全额垫付，并由患者在住院收费票据上签字。

患重大疾病的困难群众，出院后持住院收费票据、《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表（患者联）》到统筹地区医疗救助经办机构办理医疗救助手续。

（二）重大疾病门诊救治实施程序

符合门诊重大疾病救治条件的参合患者，到具备相应病种治疗条件的新农合定点医疗机构就诊，患者结清全部费用后持有关票据和病历资料到所在统筹地区新农合经办机构进行补偿。

四、实施时间

本方案自2013年3月1日起实施，各统筹地区新农合经办机构开始办理转诊审批手续，全面实施提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作。

河南省农村居民重大疾病医疗保障工作救治病种、费用及补偿标准
住院救治病种
序号	病种名称	治疗方法	付费方式	限价	比例	说明
序号	病种名称	治疗方法	付费方式	省级	省级	说明
1	儿童先天性心脏病（≤14岁）	介入治疗	按病种定额付费	22000	90	补偿比例含医疗救助补偿20%
2	乳腺癌	手术治疗	按病种限额付费	16000	65
3	宫颈癌	手术治疗	按病种限额付费	20000	65
4	肺癌	手术治疗	按病种限额付费	22000	65
5	食管癌	手术治疗（中下段）	按病种限额付费	30000	65
5	食管癌	手术治疗（上段）	按病种限额付费	50000	65
6	胃癌	手术治疗	按病种限额付费	30000	65
7	结肠癌	手术治疗	按病种限额付费	28000	65
8	直肠癌	手术治疗(高位)	按病种限额付费	28000	65
8	直肠癌	手术治疗(低位)	按病种限额付费	35000	65
9	唇裂	手术治疗	按病种限额付费	4000	65
10	腭裂	手术治疗	按病种限额付费	4500	65
11	急性心肌梗塞	冠状动脉介入治疗（1个冠脉支架）	按病种限额付费	35000	65
		冠状动脉介入治疗（2个及以上支架）	按病种限额付费	45000	65
		冠状动脉搭桥术	按病种限额付费	65000	65
12	慢性粒细胞性白血病	造血干细胞移植（亲缘相合）	按病种限额付费	180000	65	不受新农合住院补偿封顶线限制
12	慢性粒细胞性白血病	造血干细胞移植（非亲缘、亲缘不合）	按病种限额付费	350000	65	不受新农合住院补偿封顶线限制
13	重性精神病	内科治疗	按病种限额付费	10000	65
14	耐多药肺结核	内科治疗	按病种限额付费	15000	65
15	艾滋病机会性感染	内科治疗	按病种限额付费	原新农合补偿比例基础上提高5%，不限住院次数
1、各住院病种的定（限）额标准含按方案规定方法治疗住院期间的全部费用。
2、除儿童先心介入治疗外，补偿比例均不含医疗救助，对患重大疾病的困难群众，医疗救助基金按照住院和门诊费用的15%予以救助。

河南省农村居民重大疾病新增病种、费用及补偿标准（住院救治）
病种名称	限定年龄	治疗方法	费用限额标准(元)		补偿比例(%)
病种名称	限定年龄	治疗方法	省级	市级	省级	市级
双侧重度感音性耳聋	≤8岁	人工耳蜗植入术	70000	70000	65	70
尿道下裂	≤8岁	阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术	15000	10000	65	70
尿道下裂	≤8岁	尿瘘修补术/尿道狭窄切开术	8000	5000	65	70
先天性幽门肥厚性狭窄	≤3个月	手术治疗	20000	16000	65	70
发育性髋脱位	＞2岁-＜8岁	手术治疗	30000	22000	65	70
脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出	≤14岁	手术治疗	43000	38000	65	70
完全型心内膜垫缺损	≤14岁	手术治疗	50000	43000	65	70
部分型心内膜垫缺损	≤14岁	手术治疗	35000	30000	65	70
主动脉缩窄	≤14岁	手术治疗	40000	35000	65	70
法乐氏四联症	≤1岁	手术治疗	50000	43000	65	70
法乐氏四联症	＞1岁-≤14岁	手术治疗	45000	40000	65	70
房间隔缺损合并室间隔缺损	≤1岁	手术治疗	40000	35000	65	70
房间隔缺损合并室间隔缺损	＞1岁-≤14岁	手术治疗	30000	25000	65	70
室间隔缺损合并右室流出道狭窄	≤1岁	手术治疗	40000	35000	65	70
室间隔缺损合并右室流出道狭窄	＞1岁-≤14岁	手术治疗	30000	25000	65	70
室间隔缺损合并动脉导管未闭	≤1岁	手术治疗	40000	35000	65	70
室间隔缺损合并动脉导管未闭	＞1岁-≤14岁	手术治疗	30000	25000	65	70
室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄	≤1岁	手术治疗	45000	40000	65	70
室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄	＞1岁-≤14岁	手术治疗	35000	30000	65	70
房、室间隔缺损合并动脉导管未闭	≤1岁	手术治疗	45000	40000	65	70
房、室间隔缺损合并动脉导管未闭	＞1岁-≤14岁	手术治疗	40000	35000	65	70
注：
1、各住院病种的定（限）额标准含按方案规定方法治疗住院期间的全部费用。
2、各病种补偿比例均不含医疗救助，对患重大疾病的困难群众，医疗救助基金按照住院和门诊费用的15%予以救助。