患者姓名： 科室： 住院号
自费药品 | 患者签名 | 乙类药品 | 患者签名 | 乙类药品 | 患者签名 |
加替沙星 |
| 头孢克洛 |
| 复方二氯醋酸二异丙胺 |
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促肝细胞生长素 |
| 头孢米诺 |
| 还原型谷胱甘肽 |
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纤溶酶 |
| 头孢替安 |
| 复方甘草酸苷 |
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对氨基水杨酸异烟肼 |
| 头孢西丁 |
| 甘草酸二胺 |
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盐酸厄洛替尼 |
| 头孢他啶 |
| 脂溶性维生素 |
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重组人脑利钠肽 |
| 头孢匹肟 |
| 水溶性维生素 |
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培美曲塞二钠 |
| 头孢哌酮舒巴坦 |
| 吉西他滨 |
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肠内营养乳剂 |
| 哌拉西林他唑巴坦 |
| 伊立替康 |
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圣约翰草提取物 |
| 阿莫西林克拉维酸 |
| 长春瑞滨 |
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酮康唑片 |
| 哌拉西林 |
| 多西他赛 |
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托泊替康针 |
| 阿洛西林 |
| 紫杉醇 |
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替加环素针 |
| 氨曲南 |
| 奈达铂 |
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21金维他 |
| 利奈唑胺 |
| 重组人粒细胞刺激因子 |
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炎琥宁 |
| 氟康唑 |
| 重组人促红素针 |
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重组人血管内皮素 |
| 伏立康唑 |
| 胸腺肽 |
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聚明胶肽 |
| 伊曲康唑 |
| 薄芝糖肽 |
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琥珀酸索利那新片 |
| 唑来膦酸 |
| 甘露聚糖肽 |
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吉非替尼 |
| 奥硝唑 |
| 核糖核酸 |
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复方电解质注射液 |
| 替硝唑 |
| 重组人白介素-2 |
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混合糖电解质 |
| 依替米星 |
| 复方氨基酸 |
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免疫球蛋白 |
| 亚胺培南西司他丁 |
| 中长链脂肪乳 |
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甲氧明注射液 |
| 盐酸氨溴索针 |
| 利福布汀 |
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丙帕他莫针 |
| 多索茶碱 |
| 卷曲霉素 |
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白蛋白（市医保） |
| 孟鲁司特 |
| 利福霉素 |
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二乙酰胺乙酸乙二胺 |
| 复方甲氧那明 |
| 丙硫异烟胺 |
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吡美莫司乳膏 |
| 噻托溴铵 |
| 利福平针 |
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重组人尿激酶原针 |
| 异丙托溴铵 |
| 莫西沙星 |
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跌打生骨片 |
| 沙美特罗 |
| 顺苯磺酸阿曲库铵 |
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达克罗宁胶浆 |
| 福莫特罗 |
| 罗库溴铵 |
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多拉司琼针 |
| 特布特林 |
| 氟马西尼 |
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金施尔康 |
| 布地奈德 |
| 依托咪酯 |
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抗痨颗粒 |
| 奥美拉唑 |
| 氟比洛芬酯 |
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匹伐他汀 |
| 泮托拉唑 |
| 羟乙基淀粉氯化钠 |
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琥珀酸钠针 |
| 埃索美拉唑 |
| 盐酸戊乙奎醚 |
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舒筋通络颗粒 |
| 托烷司琼 |
| 瑞芬太尼 |
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左西孟旦针 |
| 阿扎司琼 |
| 舒芬太尼 |
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自费诊疗项目/材料 | 患者签名 | 乙类药品、材料、诊疗 | 患者签名 | 乙类诊疗项目、材料 | 患者签名 |
| 血凝酶 |
| 全身显象 |
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床位费（超标准） |
| 氨甲环酸针 |
| 彩色多普勒 |
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避光输液器 |
| 白蛋白 |
| 无痛电子胃镜 |
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低频脉冲治疗（市医保 |
| 钠钾镁钙葡萄糖 |
| 肺功能 |
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磁疗 |
| 迈之灵 |
| 结核菌培养 |
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微量泵（市医保） |
| 替考拉宁 |
| 全血快速干式生化 |
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床上洗头、洗浴 |
| 托拉塞米 |
| CT平扫\增强扫描 |
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电动气垫床 |
| 泮托拉唑钠 |
| CT定位 |
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健康咨询 |
| 枸橼酸莫杀必利片 |
| 磁共振平扫 |
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镇痛装置 |
| 金水宝胶囊 |
| 磁共振增强扫描 |
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术后镇痛 |
| 甲泼尼龙片 |
| 磁共振血管成像 |
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镇痛泵 |
| 左旋氨氯地平 |
| 压缩雾化吸入 |
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缝合器 |
| 甲泼尼龙琥珀酸钠 |
| 一般物理降温 |
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医学三维影像图片 |
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| 重症监护 |
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睡眠呼吸监测 |
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| 氧气吸入 |
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结核分枝杆菌 T细胞监测（市医保） |
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| 呼吸机吸氧 |
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运动血压监测 |
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| 吸痰护理静 |
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显微摄影技术 |
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| 静脉穿刺置管术 |
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全血及成分血 |
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| 机械深度排痰 |
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无针密闭输液接头 |
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| 纤支镜肺泡灌洗诊疗术 |
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静脉高营养治疗 |
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| 纤支镜特殊治疗 |
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气压治疗 |
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| 经皮穿刺肺活检术 |
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静脉高营养治疗 |
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| 胸膜活检术 |
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前脑利尿钠肽 |
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| 经皮穿刺置管引流术 |
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胶原蛋白材料 |
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| 中心静脉置管术 |
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特殊吸氧管 |
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| 胸腔闭式引流术 |
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固定器（切口牵开） |
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| 引流管 |
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氦气 |
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| 引流瓶 |
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体表加温治疗 |
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| 高压注射器 |
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| 中心静脉导管 |
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| PICC导管 |
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| 深静脉穿刺包 |
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| 一次性尿管\尿袋 |
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| 静脉留置针 |
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| 活检钳 |
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| 复合式人工鼻 |
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| 双腔气管插管 |
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| 换能器 |
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| 免疫组织化学染色与诊 |
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医师签名: 麻醉医师签名: 护士签名:
注:床位费指超标准的床位费.
