河南省胸科医院医保自费及乙类
药品、诊疗项目和一次性材料使用知情同意书
患者姓名 科室 住院号
自费药品 | 患者签名 | 乙类药品 | 患者签名 | 乙类药品 | 患者签名 |
加替沙星 |
| 头孢米诺 |
| 阿卡波糖 |
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促肝细胞生长素 |
| 头孢替安 |
| 格列齐特 |
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纤溶酶 |
| 头孢西丁 |
| 二甲双胍控释/缓释片 |
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对氨基水杨酸异烟肼 |
| 头孢他啶 |
| 重组人短中胰岛素 |
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盐酸厄洛替尼 |
| 头孢匹肟 |
| 重组人预混胰岛素 |
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重组人脑利钠肽 |
| 头孢哌酮舒巴坦 |
| 门冬胰岛素 |
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培美曲塞二钠 |
| 哌拉西林他唑巴坦 |
| 门冬氨酸钾镁 |
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圣约翰草提取物 |
| 亚安培南西司他丁 |
| 奥美拉唑 |
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肠内营养乳剂 |
| 美托乐尔缓释片 |
| 灯盏花素 |
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白蛋白 |
| 比索洛尔 |
| 丹红注射液 |
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酮康唑片 |
| 阿托伐他汀 |
| 舒血宁 |
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头孢氨苄缓释胶囊 |
| 瑞舒伐他汀钙 |
| 疏血通 |
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藻酸双酯钠针 |
| 辛伐他汀 |
| 红花黄色素针 |
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琥珀酸索利那新片 |
| 普伐他汀 |
| 银杏叶针 |
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聚明胶肽 |
| 氟伐他汀 |
| 单硝酸异山梨酯针 |
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吉非替尼 |
| 曲美他嗪 |
| 前列地尔 |
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头孢匹胺 |
| 硝苯地平控释/缓释片 |
| 米力农 |
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头孢哌酮 |
| 非洛地平 |
| 低飞子肝素 |
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瑞加环素 |
| 氨氯地平 |
| 环磷腺苷 |
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炎琥宁 |
| 氢氯吡格雷 |
| 地尔硫卓针 |
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金施尔康 |
| 地尔硫卓 |
| 磺达肝葵钠针 |
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血塞通滴丸 |
| 单硝酸异山梨酯 |
| 替罗非班 |
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右美托咪定针 |
| 培哚普利 |
| 钾钠钙镁注射液 |
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益脉康胶囊 |
| 福辛普利 |
| 磷酸肌酸钠 |
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混合糖电解质注射液 |
| 贝那普利 |
| 丹参酮Ⅱ |
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复方电解质注射液 |
| 雷米普利 |
| 小牛血清去蛋白 |
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免役球蛋白 |
| 氯沙坦钾 |
| 依达拉奉 |
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甲氧明注射液 |
| 缬沙坦 |
| 葛根素 |
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匹伐他汀 |
| 替米沙坦 |
| 丁咯地尔 |
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托泊替康 |
| 厄贝沙坦 |
| 奥扎格雷钠 |
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替格瑞洛 |
| 氟桂利嗪 |
| 氨甲环酸针 |
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左西孟旦注射液 |
| 尼麦角林 |
| 血凝酶 |
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| 冠心丹参滴丸 |
| 三磷酸腺苷辅酶胰岛素 |
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| 诺迪康胶囊 |
| 甲泼尼龙琥珀酸钠 |
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| 门辅酶Q10 |
| 白蛋白 |
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| 稳心颗粒 |
| 中/长链脂肪乳 |
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| 氟哌噻吨美利曲辛 |
| 果糖二磷酸钠 |
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自费诊疗项/材料 | 患者签名 | 乙类药品/材料/诊疗 | 患者签名 | 乙类诊疗项目/材料 | 患者签名 |
医疗废物处置费 |
| 果糖注射液 |
| 全血及成分血 |
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床位费 |
| 脂溶性维生素 |
| 彩色多普勒 |
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避光输液器 |
| 水溶性维生素 |
| 倾斜试验 |
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前脑利尿钠肽 |
| 复方氨基酸 |
| 动态心电图 |
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睡眠呼吸监测 |
| 羟乙基淀粉氯化钠 |
| 动态血压监测 |
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运动血压监测 |
| 盐酸戊乙奎醚 |
| 全血快速干式生化 |
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磁疗 |
| 瑞芬太尼 |
| CT平扫\增强扫描 |
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微量泵（市医保） |
| 舒芬太尼 |
| 冠脉CT |
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床上洗头、洗浴 |
| 地佐辛 |
| 氧气吸入 |
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电动气垫床 |
| 罗库溴铵 |
| 呼吸机吸氧 |
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健康咨询 |
| 氟马西尼 |
| 重症监护 |
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镇痛装置 |
| 依托咪酯 |
| 一般物理降温 |
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术后镇痛 |
| 氟比洛芬酯 |
| 压缩雾化吸入 |
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镇痛泵 |
| 顺苯磺酸阿曲库铵 |
| 吸痰护理 |
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无针密闭输液接头 |
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| 机械深度排痰 |
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显微摄影技术 |
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| 静脉穿刺置管术 |
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全血及成分血 |
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| 静脉留置针 |
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静脉高营养治疗 |
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| 引流管 |
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气压治疗 |
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| 引流瓶 |
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外用纤维蛋白粘合剂 |
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| 高压注射器 |
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可吸收止血材料 |
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| 复合式人工鼻 |
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冠状动脉分流栓 |
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| 一次性尿管\尿袋 |
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冠状刀 |
| 人工血管 |
| 外周支架 |
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二氧化碳冲水管 |
| 人工瓣膜 |
| 冠脉支架 |
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主动脉打孔器 |
| 一次性特殊牵开器 |
| 大动脉覆膜支架 |
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胶原蛋白材料 |
| 银夹 |
| 导丝 |
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琐水敷料 |
| 心脏补片 |
| 导管 |
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固定器 |
| 膜肺 |
| 球囊 |
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| 特殊缝线 |
| 球囊反搏导管 |
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| 滤网 |
| 心导管 |
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| 弹簧圈 |
| 射频导管 |
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| 漂浮导管 |
| 起搏器/起搏导线/电极 |
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| 换能器 |
| 房间隔穿刺针 |
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| 深静脉穿刺包 |
| 鞘管 |
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| 双腔气管插管 |
| 压力泵 |
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| 中心静脉导管 |
| 压力延长管 |
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| 灌注管路 |
| Y阀 |
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| 自体血回收管路套件 |
| 三环注射器 |
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| 三联三通 |
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| 压力传感器 |
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医师签名: 麻醉医师签名: 护士签名:
注:床位费指超标准床位费.
